Регистрационный номер:

(указывается номер, присвоенный в журнале регистрации заявлений о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

В

(соответствующее подразделение органа публичной власти или организации по профилактике коррупционных и иных правонарушений)

от

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью лица, направляющего заявление)

(замещаемая должность и структурное подразделение органа публичной власти или организации)

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего, своих) супруги/супруга/несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

в связи с тем, что

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы комиссия по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов (аттестационная комиссия) (далее - комиссия) могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

Мною предприняты следующие меры по представлению указанных сведений:

К заявлению прилагаются следующие копии документов и дополнительные материалы (при наличии):

(указываются копии документов и дополнительные материалы)

Намереваюсь/не намереваюсь лично присутствовать на заседании комиссии (нужное подчеркнуть).

О принятом комиссией решении прошу проинформировать:

(указывается предпочитаемый способ информирования, например, фактический адрес проживания для направления решения)

(дата)

(подпись лица, направившего заявление)

(расшифровка подписи)

(дата)

(подпись лица, принявшего заявление)

(расшифровка подписи)